앞으로 실손보험에서 비중증·외래 진료의 자기부담금이 올라가고, 도수치료와 같이 과잉우려가 큰 비급여 진료는 보장대상에서 제외됩니다.

금융위원회와 금융감독원은 오늘(31일) 실손보험 개편안의 세부 사항을 공개했습니다.

실손보험은 진료비 내역 중 건강보험이 보장하지 않는 부분(급여 중 본인부담금+비급여)을 보장하는 보험이지만, 최근 들어 중증이 아닌 비급여 항목 위주로 그 수요가 폭증함에 따라 의료 서비스의 왜곡을 초래했다는 문제가 제기되고 있습니다.

이에 금융당국은 현행 실손보험이 보편적 의료비와 중증 환자 중심으로 이뤄질 수 있도록 개편하겠다고 예고했습니다.



먼저 건강보험의 보장이 가능한 급여 의료비의 경우, 입원과 외래(통원)으로 구분해 자기부담률을 차등화합니다.

외래 진료 시 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동합니다.

예를 들어, 지금까지 비응급 환자가 응급실을 외래 방문하게 될 경우 건보 본인부담률인 90%를 내야 하고, 현행 실손 보험 가입자들은 그중 20%를 부담해왔습니다.

하지만 개편안을 적용한다면 실손 보험 가입자더라도 그중 90%를 부담해야 해, 본인 부담 비용이 18%에서 81% 수준(90%x20% → 90%x90%)으로 상승하게 되는 겁니다.

다만 입원 환자의 경우, 중증 질환이 많고 실손보험 남용 우려가 크지 않다는 점을 고려해 자기부담률 일괄 20%를 적용합니다.

아울러 임신·출산도 새롭게 보험의 영역으로 인정되면서 앞으로는 실손보험 보장 범위로 포함됩니다.



건강보험이 적용되지 않는 비급여 의료비의 경우 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분하는 것이 골자입니다.

중증 비급여는 보상 한도나 자기부담률 등을 현행과 같이 유지하되, 상급종합·종합병원 입원 시 고가의 치료를 받더라도 부담을 덜어주기 위해 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설해 보장을 강화할 방침입니다.

반면, 비중증 비급여는 의료체계 왜곡과 보험료 상승 등을 초래해 이번 5세대 개편안이 발표된 주된 이유로 꼽히는 만큼, 보장한도와 범위 축소, 자기부담 상향 등 대대적 손질에 나섭니다.

보상한도는 연간 5천만원에서 1천만원으로 줄어들고, 통원 보상은 회당이 아닌 일당 20만원으로 변경합니다.

병·의원 입원 시 회당 300만원의 보상 한도도 신설됩니다.

또, 입원할 경우 자기 부담률은 30%에서 50%로 상향하고, 외래의 경우 자기부담률 한도는 최대 50%, 5만원으로 오릅니다.

보험금을 지급하지 않는 항목 역시 미용, 성형 뿐만 아니라 미등재 신의료 기술과 도수·체외 등 근골격계 치료, 비급여 주사제 등으로 확대할 전망입니다.

한편, 재가입 가능한 조항이 없는 1세대와 초기 2세대 실손보험 가입자들의 경우 희망자에 한해 심사 없이 신규 실손보험 재매입이 가능합니다.

계약 재매입의 구체적 방안은 올해 하반기 중 발표될 예정입니다.

금융당국은 이러한 내용의 개편안이 향후 의료 체계 정상화를 이끌고, 보험 가입자들의 보험료를 최대 50%까지 줄일 수 있을 것이라 보고 있습니다.

오늘 발표된 신규 실손보험은 올해 말 출시를 목표로 진행되고, 주요 비급여 항목을 선정해 금융감독원 주도로 순차적으로 분쟁조정기준이 마련될 전망입니다.

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장한별(good_star@yna.co.kr)